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隴縣人民政府辦公室關于印發隴縣開展打擊欺詐騙取醫療保障基金專項治理行動實施意見的通知
2019-06-03 16:58  
 索 引 號 01601037-720190603  公開方式 主動公開  公開日期 2019-06-03
 文  號 隴政辦發〔2019〕12號

  

各鎮人民政府,縣政府各工作部門:

《隴縣開展打擊欺詐騙取醫療保障基金專項治理行動實施意見》已經縣政府同意,現印發給你們,請認真貫徹執行。

 

 

                 隴縣人民政府辦公室

          2019527

 

 

隴縣開展打擊欺詐騙取醫療保障基金

專項治理行動實施意見

為進一步加強醫保基金監管,整頓規范保障秩序,嚴厲打擊醫療保障領域欺詐騙保行為,根據寶市醫保發〔201910號《 轉發<陜西省醫療保障局等五部委關于印發陜西省開展打擊欺詐騙取醫療保障基金專項治理行動方案>通知》文件精神,結合我縣實際,現提出如下實施意見:

一、指導思想和工作原則

指導思想堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導,落實黨中央、國務院領導同志對打擊欺詐騙保、維護基金安全的重要批示指示精神和國家醫療保障局《關于做好2019年醫療保障基金監管工作的通知》文件精神,聚焦欺詐騙保行為,重拳出擊,嚴厲打擊,達到堵漏洞、強監管、重懲處、嚴震懾的目的,進一步完善醫療保障治理體系,確保醫保基金安全,為建設富裕和諧幸福隴縣貢獻力量。

工作原則堅持全面檢查、突出重點、從嚴打擊、管治并重的原則。對轄區內定點醫藥機構進行拉網式全面檢查,實現全覆蓋。積極做好國家、省、市交辦問題核查,對發現的欺詐騙保行為從嚴從快打擊處理。加大共性問題治理力度,規范定點醫藥機構診療行為,提高醫保基金監管水平。

二、主要任務

(一)加強監管對象治理

1.定點醫療機構的治理。重點整治以下10個方面違規行為:①通過虛假宣傳、以體檢等名目誘導、騙取參保人員住院等行為。②留存、盜刷、冒用參保人醫保卡的行為。③人證不符、惡意掛床住院、虛構醫療服務的行為。④偽造醫療文書或票據行為。⑤協助參保人開具藥品用于變現,套取醫保基金的行為。⑥虛記、多記藥品、診療項目、醫用耗材、醫療服務設施費用,以及串換藥品、器械、診療項目等行為。⑦分解收費、超標準收費、重復收費、套用項目收費等違規收費行為。⑧重復住院、門診轉住院等行為。⑨特殊治療(腫瘤放化療、移植抗排異治療、腎功能衰竭透析治療等項目)中的違規行為。⑩不合理診療和其它違法違規和欺詐騙保等行為。

2.定點零售藥店的治理。重點整治以下7個方面違規行為:①虛記、多記藥品費用行為。②替其它單位或個人結算費用的行為。③使用醫保卡結算不能支付的費用的行為。④藥品進銷存臺賬不符。⑤留存空白處方箋、參保人證卡等違規行為。⑥聚斂盜刷醫保卡、串換藥品耗材、為參保人員套取現金或購買營養品、化妝品、生活用品等非醫療物品套取醫保基金的行為。⑦其它違規行為。

3.參保人員的治理。重點整治以下9個方面違規行為:①冒用他人的醫保卡就診的行為。②將本人醫保卡轉借他人使用的行為。③私自偽造變造醫療文書、醫療費用票據等虛假材料騙取醫保基金的行為。④與定點醫藥機構合謀串通,串換、多記、虛記醫保項目費用、空刷醫保卡及配購與本人疾病無關藥品等行為。⑤惡意超量或者重復配購同類藥品的行為。⑥參保人異地就醫手工報銷、就診頻次較高、使用醫保基金較多的就醫購藥行為。⑦使用醫保卡套取藥品倒買行為。⑧虛構受傷原因報銷基金的行為。⑨其它違規行為。

4.醫保經辦機構(包括承辦基本醫保和大病保險的商保機構)的治理。重點整治以下5個方面的問題:①內審制度不健全。②基金稽核不全面。③履約檢查不到位。④違規辦理醫保待遇、違規支付醫保費用以及內部人員“監守自盜”。⑤監督管理不到位,對定點醫療機構績效評價不嚴格。

5.執業醫師、藥師的治理。重點整治以下5個方面的違規行為:①執業醫師、藥師服務不規范的行為。②利用職業資格參與欺詐騙保的行為。③為欺詐騙保醫藥機構長期提供服務,客觀助長欺詐騙保的行為。④執業醫師、藥師出租、出借、轉讓執業資格證等“掛證”行為,醫療機構買賣、轉讓、租借《醫療機構執業許可證》或醫師、藥師執業證書的行為。⑤利用醫托、虛假診斷等方式欺騙、誘使、強迫患者接受診療和消費的行為。

(二)實施綜合監管服務

1.加強監管體系。結合縣鎮機構改革,加強監管治理能力建設,建立健全縣鎮村三級行政監管體系;建立醫保部門主導,衛健、公安、財政、市場監管參與的醫療保障綜合執法體系;建立醫保部門牽頭,縣級經辦機構、醫院經辦機構、村級衛生室參與的管理服務體系,實現行政監管、綜合執法、管理服務全覆蓋,形成行政監管、綜合執法、管理服務“三位一體”的監管體系。

2.加強智能監控。醫保經辦機構、定點醫療機構加強智能監控建設,摸清智能監控底數,加強對城鎮職工、城鎮居民、新農合基礎信息數據規范,全面做好醫保智能監控。

3.加強協議管理。醫保經辦機構要加強協議管理,細化協議內容,明確違約行為及處理措施,全方位檢查稽核定點醫藥機構履行協議情況,確保醫保基金安全。

4.認真受理監督舉報。醫保部門經辦機構、協議醫療機構要暢通舉報途徑,指派專人受理舉報線索。凡受理的舉報線索,及時報告縣醫療保障局。

三、工作步驟

此次專項治理從4月開始到11月底結束,分為四個階段:

(一)部署宣傳階段(4月份)4月份舉行“打擊欺詐騙保,維護基金安全”集中宣傳月活動啟動儀式,初步安排專項治理工作。開展“六進”促宣傳活動,利用展板、彩頁、印制公告、簽名活動、電視字幕、電子屏等方式,高密度、全方位開展宣傳,提高全社會對打擊欺詐騙保的知曉度和支持率。

(二)自查自糾階段(5月初8月底)醫保局牽頭成立專項檢查組,集中力量,對照監管對象多發易發的違規問題,采取暗訪檢查、隨機走訪、網上核查等方式開展拉網式檢查;對日常監管和投訴舉報的線索,重點梳理,集中檢查,不留死角;對鎖定的可疑機構和個人,進行深入細致調查,查清查實違規事實;對管理不當或不到位,導致基金“跑冒滴漏”的,要提出整改要求,采取切實舉措加強治理;對惡意欺詐騙保的,要采取嚴厲手段進行打擊;對管理機構不作為、亂作為的,要按照相關規定進行處理。同時,加強醫保基金使用績效評價,對醫保基金出現運行和透支風險進行逐項排查。要堅持協議處理與行政處罰相結合,采取下達處罰決定、違規通報、拒付費用、暫停結算、終止協議等措施加大治理力度。醫保經辦機構、各定點醫藥機構要成立工作專班,對照存在問題,認真扎實開展自查自糾,按時限要求報送自查自糾工作進度,確保專項治理行動不走過場。

(三)抽查復查階段(9月初10月底)各有關單位要積極配合省、市醫保部門開展的抽查復查,對中、省、市移交的線索進行重點核查,對抽查復查中發現的違規問題進行認真查處、通報,嚴肅問責。積極主動配合上級不定期的飛行檢查,并按要求完成飛行檢查后續查處工作。

(四)總結回顧階段(11月份)各有關單位對自查自糾結果進行總結回顧,對省上復查抽查中發現的問題進行整改,確保每個案件整改到位、處理到位。對醫保違規典型案例,向社會通報,形成宣傳輿論攻勢,對欺詐騙保行為形成震懾。

四、工作要求

(一)加強組織領導縣政府成立開展打擊欺詐騙取醫療保障基金專項治理行動工作領導小組,縣政府副縣長趙強任組長,縣醫保局局長封文虎為副組長,公安、財政、衛健、市場監管部門以及各鎮分管領導為成員。領導小組辦公室設在縣醫保局,辦公室主任由縣醫保局局長封文虎兼任,具體負責專項治理行動的組織協調和日常工作。各鎮、各部門及各有關單位要提高思想認識和政治站位,認真汲取“沈陽騙保事件”和我省“秦嶺北麓違建別墅事件”的深刻教訓,把加強醫保基金監管作為堅定“四個自信”、樹牢“四個意識”、踐行“兩個維護”的具體行動,作為建設法治隴縣、平安隴縣、推進社會治理的重要舉措,及時成立工作機構,加強組織領導,認真抓好落實,確保專項治理行動順利開展。

(二)認真查辦違規行為專項治理行動工作領導小組成員單位要按照分工做好相關工作,強化協作協同意識,密切配合,加強聯系,互通信息,及時反饋,形成合力。要加大違規行為的查處力度,對涉及違規的資金要全部追回,對違反醫保協議規定的要依據協議進行頂格處罰,對涉及欺詐騙保的定點機構要立即終止協議,對查實的問題和人員依規依紀依法嚴肅問責處理,對涉嫌違法的及時移交司法部門,對經辦機構相關公職人員不作為、亂作為的失職行為,要進行嚴肅執紀問責。

(三)認真總結完善各鎮、各部門和各有關單位要加強專項治理工作各階段的研究安排,認真分析工作中存在的問題,提出落實舉措。要注意總結工作中的好經驗、好做法,鞏固專項治理行動成果。要暢通專項治理工作情況報告渠道,各鎮、各部門和各有關單位要確定一名工作聯絡員,加強信息報送和重大案件的報告。要認真扎實開展工作,建立健全專項治理檔案資料。各經辦機構、定點醫療機構810日前將自查自糾階段的工作進展情況報縣專項治理行動工作領導小組辦公室,1110日前對專項治理行動全面總結,形成書面材料報縣專項治理行動工作領導小組辦公室(縣醫療保障局)。

 

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